《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》出炉

来源:金羊网 作者:陈辉 发表时间:2022-01-18 06:41
金羊网  作者:陈辉  2022-01-18
要闻《办法》明确建立广东省职工基本医疗保险门诊共济保障,参保人员符合规定的普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金报销。

符合规定的普通门诊费最少能报一半 个人账户划出一部分用于“门诊共济”

羊城晚报全媒体记者陈辉报道:记者17日从广东省人民政府门户网站上看到,《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》(以下简称《办法》)近日已出炉,明确建立广东省职工基本医疗保险门诊共济保障,参保人员符合规定的普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金报销,报销比例为50%起步,并适当向退休人员倾斜。

《办法》要求,各地级以上市要同步调整普通门诊统筹和个人账户政策,妥善处理好改革前后的政策衔接,在2022年7月1日前出台实施细则并执行。

普通门诊统筹标准多少?

《办法》规定,职工医保普通门诊统筹不设起付标准,在职职工发生的政策范围内医疗费用,一级及以下医疗卫生机构支付比例不低于60%,二级医疗卫生机构不低于55%,三级医疗卫生机构不低于50%,退休人员支付比例适当提高。

职工医保普通门诊统筹有没有最高限额?《办法》规定,年度最高支付限额不低于各地级以上市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%。

不过,以上比例并不是一刀切,不同地区或会有差异。《办法》要求,各地级以上市要结合本地区实际情况科学测算并合理确定职工医保普通门诊统筹具体的政策范围内支付比例和最高支付限额。

《办法》还要求,各地级以上市同步完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇,逐步提高保障水平。

个人账户的钱从哪儿来?

根据《办法》,在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,月计入标准为本人参保缴费月基数的2%,用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。

退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入,月划入额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%。灵活就业人员参加统账结合职工医保的,个人账户计入标准参照执行。

据了解,过去,医保个人缴费的2%和单位缴费的30%计入个人账户。《办法》实施后,由于用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金,这意味着,医保统筹基金的钱增加了,增加的这笔钱主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。

个人账户的钱能给谁用?

根据《办法》,个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用:在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费;参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用;在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用;其他符合国家、省规定的费用。

《办法》特别强调,个人账户不得用于公共卫生费用、威尼斯人真人健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

个人账户的钱能提现吗?

《办法》规定,当参保人员出现以下各种特殊情况时,各地级以上市医疗保障经办机构应及时处理个人账户资金:

参保人员省内跨市转移职工医保关系的,个人账户资金跨市使用,不划转、不提现。参保人员跨省转移职工医保关系的,个人账户资金原则上随其划转,特殊情况无法转移时可以划入本人银行账户。

跨省异地安置退休人员经本人申请,可将个人账户资金划入本人银行账户。

参保人员在参保期间应征入伍,经本人申请,个人账户资金可划入本人银行账户。

参保人员死亡后,经申请,其个人账户资金可一次性划入本人银行账户,或者按规定继承。

参保人员出境(包括港澳台地区)定居的,经本人申请,其个人账户资金可划入本人银行账户。

如何更换定点医院?

《办法》规定,参保人员原则上选定1家定点医疗卫生机构就诊,一般一年一定。参保人员确因居住地迁移等情形需要变更选定医疗卫生机构的,可向当地医疗保障经办机构或指定定点医疗卫生机构申请办理变更手续。除急救和抢救需要外,参保人员未经转诊到非选定医疗卫生机构门诊就医,统筹基金不予支付。

院外购药费用能否报销?

《办法》规定,对于符合规定的转诊医疗费用和院外购药费用,纳入普通门诊统筹支付范围,并纳入定点医疗机构人头支付标准或总额付费标准中。对不宜打包付费的门诊费用,可按项目付费。参保人员可凭医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证,在定点医药机构就医购药。

编辑:正龙
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